1. 私（当社）は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明・確約いたします。
① 暴力団
② 暴力団員
③ 暴力団準構成員
④ 暴力団関係企業
⑤ 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ
⑥ 暴力団員でなくなってから5年を経過していない者
⑦ その他前各号に準ずる者
2. 私（当社）は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にある者（以下、「反社会的勢力等」と言う。）と次の各号のいずれかに該当する関係がないことを表明・確約いたします。
① 反社会的勢力等によって、その経営を支配される関係
② 反社会的勢力等が、その経営に実質的に関与している関係
③ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加えるなど、反社会的勢力等を利用している関係
④ 反社会的勢力等に対して、資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係
⑤ その他役員等又は経営に実質的に関与している者が、反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係
3. 私（当社）は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれの行為も行わないことを表明・確約いたします。
① 暴力的な要求行為
② 法的な責任を越えた不当な要求行為
③ 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
④ 風説を流布し、偽計又は威力を用いて貴社の信用を毀損し、又は貴社の業務を妨害する行為
⑤ その他前各号に準ずる行為
4. 私（当社）は、貴社と締結する全ての契約（以下「関連契約」という。）及び当該関連契約が下請又は委託の契約（以下「関連契約等」という。）であって、それが数次にわたる場合には、私（当社）が締結したものにかかわらず、その全てを含む契約の相手方との関係において、次の各号のいずれかの行為も行わないことを表明・確約いたします。
① 関連契約等の相手方が前第１項及び第２項に該当せず、将来においても第１項から第３項までに該当しないこと。
② 関連契約等の相手方が前号に該当することが判明した場合には、直ちに契約を解除し、又は契約解除のための措置をとること。
5. 私（当社）は、関連契約等の相手方が暴力団関係者から不当要求又は業務妨害等の不当介入を受けた場合は、これを拒否し、又は関連契約等の相手方をしてこれを拒否させるとともに、速やかに不当介入の事実を貴社に報告し、貴社の捜査機関への通報に協力することを表明・確約いたします。
6. 私（当社）は、これら各項のいずれかに反したと認められることが判明した場合及び、この表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、催告なしでこの取引が停止され又は解約されても一切異議を申し立てず、また、賠償及び補償を求めないとともに、これにより損害が生じた場合は、一切私（当社）の責任とすることを表明・確約いたします。